Acalasia
In alcuni casi questo meccanismo perfetto smette di funzionare correttamente e quindi un atto che sembra banale inizia a provocare disturbi enormi al paziente, che subisce un peggioramento drastico della qualità di vita.
L'acalasia è appunto un disturbo della motilità esofagea caratterizzato da un'alterata peristalsi esofagea e dal mancato rilasciamento durante la deglutizione dello sfintere esofageo inferiore. Questo provoca una difficoltà nella deglutizione (disfagia) progressiva, paradossalmente peggiore per i liquidi che per i solidi, associata alla risalita di cibo dallo stomaco in esofago.
La causa dell'acalasia sembra essere un'alterazione dell'innervazione della muscolatura dell'esofago (plesso mioenterico) su probabile base virale o autoimmune.
La chiusura protratta dello sfintere esofageo inferiore provoca un ristagno di materiale non digerito a monte con il classico quadro radiologico di megaesofago con tratto distale a "coda di topo".
L'acalasia può manifestarsi in tutte le età e la progressione dei sintomi è graduale. Il paziente, oltre alla difficoltà nel mangiare e bere, può avvertire un dolore toracico retrosternale e rigurgito di cibo soprattutto la notte in posizione supina.
Altra manifestazione è la perdita di peso, che in alcuni casi può essere molto importante.
La deglutizione è un meccanismo fisiologico molto complesso che noi mettiamo in atto continuamente nel corso della giornata, senza neanche rendercene conto; affinché avvenga correttamente varie strutture devono coordinarsi tra loro come ingranaggi di una macchina perfetta.
Tutto inizia nella bocca, dove avviene la masticazione del cibo, e prosegue nella faringe e successivamente nell'esofago, dove la muscolatura involontaria genera un'onda peristaltica che spinge il bolo alimentare fino nello stomaco; a questo livello una particolare valvola (lo sfintere esofageo inferiore) permetterà il passaggio del cibo e ne eviterà la risalita, prevenendo il reflusso.
La diagnosi di acalasia deve avvalersi di:
- esofagogastroscopia: necessaria per escludere la presenza di una neoplasia esofagea. Il segno tipico dell'acalasia consiste nella sensazione di "scatto" al passaggio dello strumento attraverso lo sfintere esofageo inferiore
- manometria esofagea: gold standard per la diagnosi di acalasia. Questo test dimostra il rilassamento incompleto dello sfintere esofageo inferiore con una pressione mediana integrata di rilassamento a ≥ 15 e il 100% di peristalsi fallita.
- RX transito con pasto baritato: l'esofago appare dilatato, spesso notevolmente, ma è stenotico con un aspetto a coda di topo a livello dello sfintere esofageo inferiore.
Deve essere esclusa assolutamente la presenza di una neoplasia esofagea o intratoracica che potrebbe dare un quadro clinico simile all'acalasia per compressione ab-estrinseco del viscere.
Una volta accertata la diagnosi di acalasia, che trattamenti si possono effettuare?
Esistono due tipi di trattamento: un approccio conservativo che prevede trattamenti non chirurgici, oppure l'intervento chirurgico. In entrambi i casi la finalità del trattamento sarà quella di ridurre lo spasmo dello sfintere esofageo inferiore, eliminando così il blocco meccanico alla progressione del cibo e permettendo al paziente di mangiare e deglutire "per forza di gravità".
I trattamenti conservativi prevedono la dilatazione pneumatica, ossia l'allargamento dello sfintere per via endoscopica mediante un palloncino, l'inoculazione in loco della tossina botulinica, che provoca un rilasciamento delle fibre muscolari, oppure la somministrazione per bocca di farmaci calcio-antagonisti (nifedipina).
Dall'altra parte il trattamento chirurgico gold standard consiste nella "miotomia sec. Heller con plastica antireflusso sec. Dor": questo intervento, effettuato in laparoscopia e in anestesia generale, prevede la sezione di alcune fibre muscolari a livello dell'esofago a livello della giunzione esofagogastrica. A questo punto, per evitare il reflusso dallo stomaco in esofago, verrà eseguita appunto una plastica anteriore.
Il decorso post-operatorio prevede di norma 3-4 giorni di ricovero, con un progressivo incremento dell'alimentazione da una dieta liquida fino alla solida.
Sarà importante per il paziente seguire alcune attenzioni: dovrà abituarsi a mangiare poco e spesso, in quanto l'esofago continua a non avere peristalsi, e dovrà mangiare sempre in posizione seduta ed evitare di sdraiarsi subito dopo i pasti.